بیماری فنیل کتونوری (PKU)

Pku

بیماری فنیل کتونوری (PKU)
خواننده بعد از خواندن این مبحث قادر خواهد بود به سوالات زیر پاسخ دهد:

  1. متابولیسم فنیل آلانین چیست؟
  2. بیماری فنیل کتونوری به چه عللی ایجاد می شود؟
  3. علائم بالینی بیماری فنیل کتونوری چیست؟
  4. چگونه با کودکان مبتلا به فنیل کتونوری برخورد کنیم؟
  5. درمان هیپرفنیل آلانین چیست؟

اختلال در متابولیسم فنیل آلانین: فنیل آلانین یکی از اسید آمینه های اصلی می باشد. بعد از مصرف غذاهای حاوی فنیل آلانین مقداری از فنیل آلانین در بدن به پروتئین تبدیل شده و مقداری از آن طی واکنش شیمیایی یک طرفه تحت تاثیر فنیل آلانین هیدروکسی لاز به تیروزین تبدیل می شود و اضافی آن به فنیل کتونوری تبدیل می گردد.

PKU Metabolism Chart

انواع هیپرفنیل آلانینمی

تعریف فنیل کتونوری: هیپرفنیل آلانین به مواردی اطلاق می شود که در آن غلظت فنیل آلانین از حد طبیعی بالاتر باشد. هیپرفنیل آلانین به دو علت یکی کمبود آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز و دیگری به علت کمبود کوفاکتور BH4 ایجاد می شود.

در شیرخوارانی که سطح فنیل آلانین در پلاسما بیش از mg/dl20 باشد فنیل کتون (فنیل بیروات و فنیل استات) از ادرار دفع می گردد. به این سبب به بیماران فنیل کتونوری اطلاق می شود.

فنیل کتون در پاتوژنز آسیب های مغزی در بیماران مبتلا به این بیماری نقش ندارد ولی میزان آن در مایعات بدن نشانگر شدت بیماری می باشد.

علت آسیب مغزی در بیماران مبتلا، علت افزایش سطح فنیل آلانین در بافت مغز بوده که با انتقال اسید آمینه های خنثی بزرگ (تیروزین – تریپتوفان در مغز تداخل می کند).

شایع ترین علت این بیماری کمبود آنزیم فنیل آلانین هیدروکسی لاز بوده در مواردی کمبود BH4 علت بیماری می باشد.

برای تبدیل فنیل آلانین به تیروزین کو فاکتوری به نام BH4 (تتراهیدروبیوتیرین) لازم می باشد. در تبدیل فنیل آلانین به تیروزین کو فاکتور BH4 وجود دارد که با تبدیل به BH2 و در نهایت مجددا تبدیل به BH4 شود.

BH4 خود از گوانوزین تری فسفات ایجاد می شود.

BH4 Cycle chart

دانستن چرخه سوخت و ساز BH4 در تشخیص انواع اختلال در کمبود این کو فاکتور ها ژنتیک آن ها و تعیین مقدار BH4 مورد نیاز در درمان کمک کننده می باشد.

به انواعی از PKU که به علت اختلال در تولید و عملکرد کوفاکتور BH4 می باشد فنیل کتونوری بدخیم اطلاق می شود. چون در این نوع PKU با محدود کردن مصرف فنیل آلانین و طبیعی شدن سطح سرمی فنیل آلانین عوارض مغزی تداوم دارد.

علت عوارض مغزی در این نوع PKU این است که برای فعال شدن آنزیم های تیروزین هیدروکسی لاز و تریپتوفان هیدروکسی لاز به این کو فاکتور نیاز می باشد. انواع مختلف بیماری PKU به صورت اتوزومال مغلوب به ارث می رسد.

 

علائم بالینی: وزن این نوزادان هنگام تولد معمولا کمتر از متوسط طبیعی می باشد. بعد از شروع تغذیه به تدریج دچار استفراغ شدید و بی قراری می گردند. میکروسفالی، تشنج و ضایعات پوستی شدید به صورت اگزما و سبوره در اندام ها دیده می شود. عقب افتادگی رشد جسمی نیز در این کودکان دیده می شود. رنگ چشم این کودکان معمولا آبی و رنگ مو بلوند بوده و ترشحات آن ها بوی خاصی دارد.

تشخیص: به علت تاثیر تشخیص زودرس در پیش گیری از عوارض عصبی و ذهنی غربالگری کلیه نوزادان در روزهای اول زندگی ضروری می باشد.

یکی از روش های غربالگری تست گوتری می باشد. اساس این روش مهار رشد باکتری ها می باشد. این روش بالا بودن فنیل آلانین را به صورت کیفی تعیین می کند. برای بررسی کمی فنیل آلانین از روش اسپکترومتری و فلورومتریک استفاده می شود.

با اضافه کردن کلروتریک به ادرار فنیل کتون ادرار بررسی می شود.

در برخورد با بیمار هیپرفنیل آلانینمی باید چه کنیم؟ وقتی با روش غربالگری میزان فنیل آلانین بیمار را بالا گزارش کردند، ابتدا میزان فنیل آلانین و تیروزین بیمار را به روش HPLC اندازه می گیریم.

فنیل آلانین بالای mg/dl20 همراه با تیروزین طبیعی تشخیص PKU را مطرح کرده که می تواند نوع کلاسیک و یا بدخیم باشد. در صورت شک به تشخیص PKU بدخیم mg/kg 20 از قرص BH4 بعد از ۸-۴ ساعت سطح فنیل آلانین سرم طبیعی می شود. البته لازم است رژیم غذایی را دو روز قبل از انجام تست قطع کنیم یا ۴ ساعت قبل از تست بارگیری mg/kg 100 فنیل آلانین به بیمار تجویز شود. BH4 به صورت قرص های mg500 در بازار جهانی موجود است. البته برای بررسی جرئیات آنزیمی کمبود BH4 از روش های دیگری نیز استفاده شود که شامل بررسی متوپتیرین بیوتیرین و بررسی آنزیم و بررسی ژنتیک است که در جدول زیر آمده است:

بررسی ننوتیرین و بیوتیرین جواب به درمان بررسی آنزیم نوع آنزیم
۱۷q 22.122.2 N B ↓ ۵-۱۰ mg/kg/day در کبد، سلول های تحریک شده فیبروبلاست و منونوکلئر یا گامااینترفرون کوانوزین تری فسفات سیکل هیدرولاز
۱۱ q 22 –۲۷٫۳۲۳٫۳ N ­B ↓ ۵-۱۰ mg/kg/day در کبد، کلیه، اریتروسیت بیرویل تتراهیدروتیرین ستاز
۱۰ q 22 N طبیعیB ­ ۵-۱۰ mg/kg/day کبد، کلیه کارینوآمین دهیدراتاز
۴ q 160-3 N طبیعیBبالا با دوز BH4 کمتر شود. Mg/kg/day 30 خون خشک شده در کاغذ فیلتر دی هیدروتیریون رداکتاز

درمان: درمان هیپرفنیل آلانینمی بسته به بیماری فنیل آلانین سرم متفاوت است. محدودیت غذایی برای شیرخوارانی که فنیل آلانین بین mg/dl 6-2 است توصیه نمی شود. رژیم درمانی در کودکانی که فنیل آلانین بالای mg/dl 6 است توصیه می شود.

رژیم درمانی در شیرخواران شامل شیر خشک کم فنیل آلانین(شامل X P analog و Lophenalac و ….) است. در اوایل درمان سعی می شود ۵۰% موارد شیر مادر (شیر خشک معمولی) و ۵۰% موارد شیر خشک رژیمی به بیمار بدهیم و بعد بر اساس فنیل آلانین بیمار شیر رژیمی را افزایش یا کاهش دهیم. هدف درمان این است که فنیل آلانین بیمار را بین mg/dl 6-2 نگه داریم.

رژیم غذایی بیمار شامل حذف غذاهای پروتئینی نسبتا بالا از قبیل گوشت، ماهی، تخم مرغ، شیر و بیشتر حبوبات از رژیم غذایی است.

تا ۱۲ سالگی رژیم غذایی بیمار طوری تنظیم شود که فنیل آلانین بیمار بین mg/dl 6-2 باشد و بعد از ۱۲ سالگی رژیم غذایی باید طوری تنظیم شود که فنیل آلانین بدن بین mg/dl 10-2 باشد.

بنابراین درمان هیپرفنیل آلانینمی تا ۱۲ سالگی شدیدتر و بعد از ۱۲ سالگی با شدت کمتری ادامه دارد. زیرا قطع درمان حتی در دوره بعد از بزرگسالی باعث اختلال در یادگیری و اختلال شناختی می گردد.

درمان کمبود BH4

  • رژیم غذایی
  • تجویز BH4 با دوز mg/dl 20-5،
  • تجویزLDopa
  • ۵ هیدروکسی تریپتوفان
  • حتی در شرایطی که BH4، سطح پلاسمایی فنیل آلانین را طبیعی می کند توصیه می شود.

یک روش ساده برای پایش کفایت نوروترانسیتر جایگزین شده در بیماران چیست؟
در بیماران مبتلا به کمبود BH4، هیپرپرولاکتینمی نیز دیده می شود زیرا دوپامین بهترین مهار کننده پرولاکتین در هیپوتالاموس می باشد. بنابراین پرولاکتین پایین نشانگر کفایت نوروترانسیتر است.

قابل ذکر است در بعضی موارد کمبود BH4 فقط در مایع نخاع صورت می گیرد که به آن سندرم سگاوا یا دیس تونی پیش رونده توارثی، دیس تون اتوزمال غالب پاسخ دهنده به دوپامین می گویند. این سندرم در زنان شایع تر از مردان است.

علائم بالینی: معمولا در ۶-۵ سالگی با دیس تونی اندام تحتانی و تورتیکولی و دیس تونی اندام فوقانی قبل از اندام تحتانی

تفاوت دردها: معمولا در طول شبانه روز تغییرات مشخص دارند و در پایان روز بدتر می شود و به دنبال خواب بهتر می شود.

علائم در بزرگسالی شبیه پارکینسون است.

تشخیص: کاهش سطح BH4 و نئوپترین و دوپامین و هومووانیلیک اسید در مایع نخاع است.

درمان: LDopa  و یک مهار کننده محیط و یا کربوکسیلاز) است.

نوزاد ده روزه ای با سه آزمایش غربالگری فنیل آلانین بالا به ما مراجعه کرده است. اولین برخورد با این بیمار چیست؟
ضمن گــــرفتن شرح حــال خانوادگی و معاینه بالینی برای بیمار تیروپین و فنیل آلانین به روش HPLC می خواهیم

اگر فنیل آلانین بیمار به ترتیب ۴، ۱۰ و ۲۲ بود با بیمار چه برخوردی می کنیم؟
بهتر است در همه موارد تست بارگیری BH4 را انجام دهیم ولی چون قرص BH4 موجود نیست. برای فنیل آلانین ۴، درمان خاصی لحاظ نمی داریم ولی در فنیل آلانین ۱۰ و ۲۲ رژیم درمانی برای بیمار شروع می کنیم.

اگر برای بیمار شیر خشک X panalog (4 بار در روز) و شیر خشک معمولی (۴ بار در روز) شروع کردیم مجددا فنیل آلانین بیمار را بررسی کردیم فنیل آلانین بیمار ۸ بود چه می کنیم؟
تعداد شیر X panalog را اضافه می کنیم.

نکته: رخی از داروها مانند تری متوپریسم سولفامتاکسازول و متوترکسات و سایر موارد آلاکیله کننده فعالیت آنزیم دی هیدروتیرین ردوکتاز را مهار می کند و در بیماران مبتلا به کمبود BH4 باید با احتیاط مصرف شود.

معرفی سایت جهت مطالعه بیشتر:

Be Sociable, Share!

۳ پاسخ به “بیماری فنیل کتونوری (PKU)”

  1. با سلام نوزاد من ۳ فته زودتر به دنیا آمده است وزن نوزادم ۲۴۰۰ می باشد وزدری هم گرفته است یک هفته در nicu بستری بوده است هنگام ترخیص آزمایش pku نوزادم عدد ۴٫۵ نشان داده شده است امکان دارد اشتباه شده باشد؟
    آیا بیماری خطرناکی دارد؟

    [پاسخ]

    Rokhshad, MD پاسخ در تاريخ فروردین ۲۸ام, ۱۳۹۶ ۶:۳۶ ب.ظ:

    @شیما
    با سلام و احترام
    باید تست دوباره تکرار بشود با عرض پوزش بابت تأخیر در پاسخ

    [پاسخ]

    پیام پاسخ در تاريخ اردیبهشت ۴ام, ۱۳۹۶ ۴:۰۲ ب.ظ:

    با سلام…
    من خودم یک دختر یک ساله دارم که از روز سوم تولد مشخص شد که پی کی یو هستش.از نوع کلاسیک. روزهای اول خیلی برامون سخت بود ولی سعی کردیم که بپذیریم و خیلی خوب از دخترمون مراقبت کردیم و رژیم غذایی به طور کامل رعایت شد.الان هم تو فرنی بهش مغز بادام هم میدیم و خدا رو شکر ممنوعیت نداشتیم تا الان.شما هم نگران نباشین و توکل به خدا کنین.فقط به خودتون استرس ندیدن و ۱۰ روز یکبار حتما آزمایش انجام بدین و رژیم هم باید حتما رعایت بشه.

    [پاسخ]

نوشتن پاسخ

*