وبای التور (Cholera)

Vibrio Cholera

وبای التور (Cholera) (ویژه پزشکان)

پیشگیری از بیماری وبا ویژه عموم را اینجا مطالعه فرمایید.

تاریخچه و اهمیت بهداشتی: وبا یکی از بیماری های با قابلیت ایجاد اپیدمی های بزرگ برای نوع بشر است. قدرت آن در مبتلا کردن ناگهانی تعداد زیادی از مردم درجوامع است به طوری که بدون درمان می تواند در عرض چند ساعت منجر به نابودی انسان شود. همین خاصیت بیماری را بصورت یک تهدید بین المللی درآورده و پیدایش بیماری اغلب موجب هراس در ملت ها شده است. از زمان های بسیار قدیم تاکنون وبا همیشه در دلتای رودخانه های گنگ و براهماپوترا در هند و پاکستان وجود داشته است. در سال ۱۸۱۷ از سرزمین اصلی خودانتشار یافت و در قرن ۱۹ و اوایل قرن ۲۰ به صورت همه گیری شدید، کشورهای بسیاری را آلوده کرد. در جریان سومین پاندمی، رابطه بین مصرف آب آلوده و بیماری دیده شد و در جریان پاندمی پنجم ویبریوکلرا به عنوان عامل بیماری معرفی شد. از سال ۱۹۶۱ وبای التور در بین حداقل ۹۸ کشور شناسایی شده است. مطالعات وسیع نشان داده است که نمی توان با کنترل مرزها از ورود وبا به یک کشور جلوگیری به عمل آورد. با این حال می توان با روش های کنترل مناسب از انتشار آن در کشور جلوگیری کرد.

پراکندگی بیماری در ایران: میزان بروز وبا در ایران از ۳۰٫۷% در صد هزار در سال ۱۳۵۶ تا ۰٫۱ در سال ۱۳۷۵ متغیر بوده است . در سال های ۱۳۶۰ و ۱۳۷۷ موارد همه گیری بیماری گزارش شده است.به جز این سال ها که موارد بیماری در تمام کشور دیده شده، در طول سال های ۱۳۶۷ تا ۱۳۷۴ موارد بیماری از استان های تهران، خراسان، آذربایجان شرقی و غربی، خوزستان و کرمانشاه گزارش شده است. در سال های اخیر با کنترل دقیق نظام مراقبت بیماری، موارد اسپورادیک محدود به استان های مرزی شده است و در عین حال همه گیری ها و بحران های کشورهای همسایه، بعنوان یک خطر بالقوه همیشه کشور ما را تهدید می کند و غفلت جزیی از این بیماری می تواند منجر به بروز فاجعه جبران ناپذیر شود. در سال ۱۳۷۶ تعداد موارد وبای گزارش شده در کشور ۱۳۴۳ مورد از ۱۱ استان با ۱۷ مورد مرگ، در سال ۷۹، ۳۴۵ مرود با ۳ مورد مرگ از ۱۵ استان، سال ۸۰ ، ۱۰۵ مورد از ۱۲ استان بوده است. در نقشه مقابل میزان بروز موارد ناگ (Non Agglutination) گزارش شده از استان های کشور در سال ۸۱ مشخص شده است. بیشترین گزارش از دانشگاه گناباد با بروز ۷٫۰۱ در صد هزار نفر جمعیت بود ه است که در نقشه مشخص نشده است. سایر استان ها در شکل زیر مشخص شده اند.

Cholera Disease-in-Iran

در همین سال ۱۱۸ مورد وبای التور با یک مورد فوت فقط از دانشگاه زاهدان گزارش شده است و در سایر استان ها مورد التور دیده نشده است. اطلاعات سال ۸۴ بر اساس گزارش تلفنی دانشگاه ها عبارت است از ۱۱۳۳ مورد التور با ۱۲ مورد مرگ و ۸۳۷ مورد ناگ، بیشترین گزارش التور از دانشگاه همدان با ۱۹۰ مورد  (۲ مورد مرگ)، سپس دانشگاه ایران با ۱۵۸ مرود (۱ مورد مرگ) سپس قم با ۱۵۰ مورد (۱ مورد مرگ) و گلستان با ۱۳۳ مورد ( ۱ مورد مرگ) بوده است. بیشترین موارد ناگ از استان خوزستان با ۲۳۳، قم با ۱۳۶ و گلستان با ۱۳۱ مورد بوده است.

علائم و تشخیص

cholera-Culture choleracholera-bacteria

علایم: از ویژگی های این بیماری شروع ناگهانی اسهال آبکی شدید بدون درد همراه با تهوع و استفراغ در مراحل اولیه بیماری است. در بیماران درمان نشده دهیدراتاسیون سریع، اسیدوز، کولاپس عروقی، هیپوگلیسمی در بچه ها و نارسایی کلیه شایع است. در سویه های بیوتایپ التور به خصوص اینابا موارد بدون علامت بیماری از اشکال بالینی آن شایع ترند و  موارد خفیف با اسهال معمولی به ویژه در بچه ها دیده می شود.در موارد شدید درمان نشده (Cholera Gravis) مرگ معمولا در عرض چند ساعت دیده می شود و میزان مرگ و میر آن به بیش از ۵۰% موارد می رسد. در حالی که با درمان به موقع و مناسب این میزان به کمتر از ۱% خواهد رسید. در افراد مسن ممکن است قطع ناگهانی اسهال بدلیل انسداد روده دیده شود. (Cholera Sicca)

Cholear-diseass

در دهیدراتاسیون شدید ۱۰-۱۵% از وزن بدن کاسته شده گردش خون محیطی مختل است و نبض های محیطی لمس نمی شوند. بیمار آپاتیک و بی حال است و به سرعت می تواند وارد کما شود در صورت عدم جایگزینی مایعات، الیگوری، افزایش اوره خون، خونریزی داخل دستگاه گوارش و اسیدوز مرگ و میر را به ۵۰% موارد می رساند

تشخیص: بر اساس جداکردن سروگروپ O1 یا O139 از Vibrio Cholera درمدفوع است. اگر امکانات آزمایشگاهی سریع در دسترس نباشد از محیط انتقال Cary Blair برای انتقال یا نگه داری نمونه مدفوع یا نمونه سوآپ استفاده می شود. برای مقاصد بالینی و تشخیص سریع می توان از مشاهده میکروب توسط میکروسکوپ Dark Field استفاده کرد و برای مقاصد اپیدمیولوژیک تشخیص قطعی بر اساس افزایش تیتر آنتی بادی صورت می گیرد.

تعریف اپیدمیولوژیک

وبای مظنون: هر فرد بالای ۲ سال که در اثر اسهال حاد آبکی دچار کم آبی شدید شود و یا به علت اسهال آبکی بمیرد.

وبای قطعی: مورد وبا وقتی قطعی است که Vibrio Cholera O1 یا O139 از نمونه مدفوع بیمار مبتلا به اسهال جدا شود.

نکته: در هر مورد طغیان اسهال آبکی، صرف نظر از شدت اسهال باید به بیماری وبا مظنون شد.

پروتکل کشوری برخورد با بیماری: گزارش دهی فوری باید انجام گیرد.

الف) اقدامات توصیه شده در اولین برخورد با بیمار

  • درمان ویژه
  • ارزیابی بیمار از نظر درجه کم آبی
  • هیدراتاسیون و جبران کم آبی بیمار
  • تجویز آنتی بیوتیک خوراکی:
    • داکسی سیکلین (۳۰۰ میلی گرم به صورت دوز منفرد)
    • تتراسیکلین (۵۰۰ میلی گرم ۴ بار در روز به مدت ۳ روز متوالی)
    • کوتریموکسازول (در بالغین ۲ قرص ۲ بار در روز برای ۳ روز)
    • فورازولیدون (۱۰۰ میلی گرم ۴ بار در روز برای ۳ روز)

داروی انتخابی در خانم های باردار فورازولیدون و در اطفال کوتریموکسازول است. در اطفال تتراسایکلین با دوز ۱۲٫۵ mg/kg وزن بدن و کوتریموکسازول (SMX=25mg/kg  وTMP=5mg/kg ) تجویر می شود. در صورت مقاومت دارویی یا حساسیت دارویی به کوتریموکسازول در بچه ها می توان از  Erythromycin 40 mg/kg روزانه به مدت ۳ روز استفاده کرد. در صورت مقاومت دارویی یا حساسیت به کوتریموکسازول در بزرگسالان می توان از Ciprofloxacin 250 mg دو بار در روز به مدت ۳ روز یا ۱ گرم Single dose استفاده کرد.

  • · تغذیه بیمار
  • بررسی و گزارش موارد: بررسی مداوم موارد اسهال چه در موارد جدید و چه موارد تکراری اساس کشف سریع وبا است. ثبت موارد روزانه اسهال و تغییرات در الگوی علایم اسهال (نظیر افزایش تعداد روزانه موارد و بروز اسهال شدید منجر به مرگ در یک فرد بالای ۲ سال ) و گزارش فوری آن به مراکز بهداشت مهم ترین عامل شناسایی و کشف موارد وبا است.
  • بررسی موارد تماس: مراقبت افرادی که از نظر خوردن و آشامیدن با بیمار در تماس بوده اند تا ۵ روز بعد از تماس توصیه می شود در صورتی که شواهد قوی از احتمال انتقال ثانویه مطرح باشد درمان دارویی موارد تماس دقیقاً مشابه بیماران انجام می شود.
  • جمع آوری و انتقال نمونه ها: نمونه برداری باید در مدت زمان ۲۴ ساعت اول بیماری قبل از مصرف هرگونه آنتی بیوتیک یا داروی دیگری انجام شود. نمونه برداری با استفاده از سواپ رکتال درمحیط کری بلر(Cary Blair) انجام می شود. برای نهیه آن یک سواپ با نوک پنبه ای تمیز را وارد مقعد بیمار یا مدفوع تازه دفع شده کرده ۳۶۰ درجه می چرخانند. پس از اطمینان از مرطوب شدن پنبه و آغشته شدن به مدفوع، در محیط انتقال کری بلر(Cary Blair) قرار می گیرد نوک سواپ باید بطور کامل داخل محیط کری بلر (Cary Blair) قرار می گیرد نوک سواپ باید بطور کامل داخل محیط کری بلر(Cary Blair) قرار داده شود. سپس انتهای چوبی سواپ را شکسته و درب لوله را می بندند. نمونه پس از جمع آوری باید درجای خنک نگه داری شود و با استفاده از ظروف خنک کننده با رعایت زنجیره سرد ترجیحاً در اولین فرصت ممکن (حداکثر در ظرف مدت ۷ روز) به آزمایشگاه مرکزی ارسال شود. بهتر است قبل از ارسال نمونه به آزمایشگاه و واحد بیماری های مرکز بهداشت هماهنگی انجام شود.
  • نحوه محاسبه حداقل نمونه: حداقل نمونه برداری یک منطقه در ماه با استفاده از این فرمول محاسبه می شود.

Sample-Minimum

  • چون هدف از نمونه گیری مدفوع ردیابی وجود بیماری در منطقه است باید نمونه گیری در تمام ماه های سال در حداقل مورد انتظار انجام شود.
  • جداسازی: بستری موارد شدید با رعایت احتیاطات بیماری های روده ای و محدودیت تماس در شرایط همه گیری توصیه می شود. در شرایط عادی اکثریت بیماران را می توان به طور سرپایی با مایع درمانی خوراکی و آنتی بیوتیک مناسب درمان کرد. در شرایط همه گیری و در صورت بروز موارد سروتایپ التور (خصوصاً مورد اینابا به دلیل خفیف تر بودن علایم و تغییر سریع سیربیماری) بهتر است بیماران در شرایط بستری تحت مراقبت قرار گیرد.

ب) اقدامات بعدی شامل کنترل اطرافیان و محیط

  • دفع بهداشتی فضولات انسانی: استفاده از مستراح های بهداشتی و ضدعفونی مستراح ها و مدفوع های بیماران با استفاده از شیرآهک ۲۰% و یا کرئولین ۵% و یا پرکلرین به غلظت ۲۰ PPM و ضدعفونی محل های آلوده شده به استفراغ یا مدفوع بیماران با محلول های فوق و یا هالامید ۵ در هزار صورت می گیرد.
  • تأمین منابع آب سالم: در مناطق شهری استفاده از آب لوله کشی و در مناطق روستایی جوشاندن آب یا اضافه کردن ترکیبات کلر به آن توصیه می شود. در شرایط همه گیری باید میزان کلر باقی مانده تا ۱ PPM افزایش یابد.
  • اطمینان از سلامت غذا: استفاده از غذای پخته کاملاً داغ شده و شستشوی مناسب ظروف و لوازم مورد استفاده برای کنترل بیماری ضروری است.
  • ضدعفونی: ضدعفونی مدفوع و محتویات استفراغی و ظروف و لوازمی که بیمار استفاده کرده است با استفاده از حرارت، کاربولیک اسید و سایر مواد ضدعفونی کننده انجام می شود.
  • تدفین اجسد و ضدعفونی: پس از مرگ بیمار باید از تهیه غذا توسط افرادی که مستقیماً با وی در تماس بوده اند خودداری کرد. غسال باید دارای لباس کار نایلونی مخصوص و چکمه و دستکش پلاستیکی باشد. پس از اتمام غسل باید حمام گرم با صابون بگیرد و محیط و لباس های کار با محلول پرکلرین غلیظ (۱۰۰ گرم ۶۰% در یک متر مکعب آب) یا هالامید ۵ در هزار ضدعفونی شود.

ج) سایر اقدامات پیشگیری به شرح زیر هستند

  • برقراری نظام مراقبت شامل نمونه برداری مدفوع از نظر التور از کلیه موارد اسهال شدید
  • برقراری نظام گزارش دهی دقیق و فوری
  • نظارت منظم بر سالم بودن آب مصرفی شامل آب آشامیدنی و آب شستشو و استخرها
  • نظارت دقیق بر سالم بودن اغذیه مصرفی
  • نظارت دقیق بر دفع صحیح فضولات انسانی و زباله و مبارزه با حشرات با همکار سازمان های مربوط
  • آموزش بهداشت همگانی در خصوص رعایت بهداشت فردی
  • آموزش کلیه نیروهای بهداشتی درمانی در تمام سطوح در مورد راه های سرایت و روش های پیشگیری و چگونگی درمان بیماران مبتلا به اسهال از جمله وبای التور
  • فراهم نمودن کلیه ابزار و تجهیزات لازم برای تشخیص بیماری در سطح کشور
  • فراهم نمودن داروهای مورد نیاز برای درمان بیماران مطابق دستورالعمل کشوری

و اما اقداماتی که در سیاست اجرایی مبارزه با وبا مؤثر نبوده، در کشور اجرا نمی شود شامل موارد زیر است:

  • تجویز دسته جمعی دارو
  • واکسیناسیون
  • مقررات منع عبور و مرور و بکار بستن اقدامات قرنطینه

اگر شما در بخش خصوصی فعالیت می کنید:

  1. با معرفی بیماران مبتلا به بیماری اسهالی شدید به مراکز بهداشت می توانید از امکانات انجام آزمایش رایگان برای آنها استفاده کنید.
  2. اگر بیمار شما تمایلی برای مراجعه به مرکز بهداشت نداشته باشد می توانید محیط نمونه آزمایش را از مرکز بهداشت دریافت کنید و پس از نمونه گیری برای انجام آزمایش با مرکز بهداشت تماس بگیرید کارشناسان بهداشتی با مراجعه به مطب شما نمونه ها را جمع آوری خواهند کرد. در صورت مثبت بودن پاسخ آزمایش در اولین فرصت به شما اطلاع خواهند داد.
  3. با گزارش موارد مظنون بیماری می توانید داروی مورد نیاز برای درمان بیمار یا پروفیلاکسی اطرافیان را از مرکز بهداشت شهرستان بطور رایگان دریافت کنید.
  4. با معرفی موارد مظنون بیماری به مرکز بهداشت می توانید از بررسی اطرافیان و موارد ثانویه بیماری اطمینان حاصل کنید. شما با تماس مجدد می توانید اطلاعات مربوط به پیگیری بیمار خود را در فرصت کوتاهی دریافت کنید.
  5. در صورت تمایل می توانید آخرین اطلاعات مربوط به بیماری در منطقه محل سکونت یا طبابت خود را از طریق تماس با مرکز بهداشت شهرستان دریافت کنید.
  6. می توانید در برنامه های بازآموزی ویژه مراکز بهداشت شرکت کنید.

منابع:

  1. دستورالعمل مبارزه با وبا، مرکز مدیریت بیماریها بهمن ۱۳۷۸
  2. اصول پشیگیری و مراقبت بیماریها، مرکز مدیریت بیماریها ۱۳۸۰
  3. اطلاعات و آمار بیماری های واگیر در ایران (۱۳۸۱-۱۳۵۶) مرکز مدیریت بیماریها ۱۳۸۳
  4. شاخص های سلامتی در جمهوری اسلامی ایران: گذشته، حال، آینده، مؤفقیت ها و چالش ها: معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی؛ تابستان ۱۳۸۲
  5. کنترل و مبارزه با همه گیریهای وبا، زیر نظر دکتر محمدمهدی گویا، مرکز مدیریت بیماریها چاپ اول تابستان ۱۳۸۴
  6. Chin J. Control Of Communicable Disease Manual. 17th ed; 2000
  7. http://www.who.int/inf-fs/en/fact107.html
  8. Emond RTD, Rowland HAK. A Color Atlas of Infectious Diseases. 2th ed. WOLFE Medical Publication; 1990
  9. Public Health Image Library. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention
  10. http://phil.cdc.gov/phil

این مقاله از کتاب «اصول پیشگیری و مراقبت از بیماریها» وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی؛ مرکز مدیریت بیماریها؛ ویرایش دوّم ۱۳۸۵ برداشته شده است.

معرفی سایت جهت مطالعه بیشتر:

Be Sociable, Share!

یک پاسخ به “وبای التور (Cholera)”

  1. با سلامی گرم و شاگردانه به محضر استاد عزیز و گرامی
    صمیمانه و بی تعارف بگویم که وب جالب و مفیدی تهیه نموده اید.
    مبحث فوق(وبای التور) را مطالعه کردم.بسیار مفید واقع شد.مطالب به روز و قابل استفاده بودند.
    با اجازه شما بزرگوار ؛ در وبلاگ کوچکم وبسایتتان را لینک میکنم.
    با تشکر و با آرزوی موفقیت های روزافزون…
    ــــــــــــــــــــــ
    پاسخ
    به عباس پله گرامی، از بیان نظرتان بسیار سپاسگزارم.

    [پاسخ]

نوشتن پاسخ

*