بیماریهای ناشی از گرما (گرمازدگی)، انواع و درمان آنها

گرمازدگی

یکی از بیماریهای مهم در ایّام گرم سال گرمازدگی است ضمن اینکه براحتی و سریع می توان این بیماری را تشخیص داده  درمان نمود، می تواند خطرناک و کشنده نیز باشد،این بیماری در ایّام گرم سال شایع بود و درصد زیادی از بیماران مراجعه کننده به مطب ها را تشکیل می دهد. 

بیماریهای ناشی از گرما (گرمازدگی)، انواع و درمان آنها

بیماریهای ناشی از گرما در فصول گرم سال یکی از بیماریهای رایج در جهان خصوصاً در کشور ماست و در مناطق گرم و خشک، مناطق گرم و مرطوب نیز به فراوانی دیده می شود.

بیماریهای ناشی از گرما یه یک سری از بیماریهای گفته می شود که بدن نمی تواند خود را با افزایش دمای محیط تطبیق دهد، طیف بیماریهای ناشی از گرما شامل موارد زیر است:

گرمازدگی

  1. ادم گرمایی (Heat Edema
  2. عرق سوز (Heat Rush)
  3. ، گرفتگی عضلانی ناشی از گرما (Heat Cramp
  4. تتانی ناشی از گرما (Heat Tetany
  5. سنکوپ گرمایی (Heat Syncope
  6. ضعف و خستگی مفرط حاصل از گرما (Heat Exhaustion)
  7. گرما زدگی (Heat Stroke)

پاتوفیزیولوژی(Pathophysiology)

با توجّه به اینکه گرمازدگی در صورت سهل انگاری بیمار یا اطرافیان بیمار، اشتباه در تشخیص، شروع تأخیری درمان می تواند ۲۰ % مرگ و میر در جوانان و ۷۰ % در افراد مسن داشته باشد. در این مقاله سعی شده است ضمن بیان مکانیزم کنترل گرما توسط بدن، به زبان ساده نحوه پیشگیری، مراقبت و درمان گرمازدگی بیان گردد.

علیرغم تغییرات وسیع دمای محیط، انسان و سایر پستانداران می توانند دمای بدن خود را توسط اتلاف یا ایجاد گرما در محدوده ثابتی نگهدارند. زمانیکه افزایش دمای بدن از مکانیسم دفع حرارت پیشی می گیرد، دمای بدن افزایش پیدا کرده و علائم مهم گرمازدگی بروز می کنند. گرمای بیش از حد بدن سبب تخریب (Denature) پروتئین شده و فسفولیپیدها، لیپوپروتئین ها و لیپیدهای محلول در آب غشای سلولها را بی ثبات نموده، منجر به کولاپس قلبی و عروقی، نارسائی ارگان ها، و نهایتاً مرگ می شوند. دمای دقیقی که سبب کولاپس قلبی و عروقی شود در افراد مختلف متفاوت است و این به دلیل بیماریهای همراه، داروها، سایر فاکتورهایی که ممکن است سبب تشدید و یا تخفیف بیماری شود، است. بهبود کامل در بیمارانیکه دمای بدن آنها تا ۴۶ °C بوده مشاهده شده و مرگ نیز در بیمارانیکه دمای پایین تری داشته اند نیز گزارش شده است. دمای بدن بیش از ۴۱٫۱ °C نقطه خطر بوده (Catastrophic) بایستی هر چه سریع تر اقدام درمانی صورت پذیرد.

دمای بدن از راه های مختلفی تولید می شود، در حالت متابلیسم پایه در بدن انسان (یعنی در حالت استراحت) تقریباً ۱۰۰Kcal (کیلو کالری) در ساعت یا ۱ Kcal/kg/h حرارت یا گرما تولید می کند و در صورتی که به دالایلی دفع حرارت بدن مختل شود همین حالت باعث افزایش ۱٫۱ ۰C/h خواهد شد. در فعالیّت شدید بدنی تولید حرارت می تواند تا ۱۰ برابر(۱۰۰۰ Kcal/h ) افزایش یابد. ضمن اینکه بیماریهای مثل تشنج، سپتی سمی، تیروتوکسیکوزیس، لرزیدن و بعضی از داورها نیز تولید حرارت در بدن را تشدید می نمایند.

در معرض قرار گرفتن مکرّر در آب و هوای گرم می تواند قدرت دفع گرما از بدن را تا ۲۰ برابر افزایش دهد که بخشی از آن به دلیل افزایش جریان خون پوستی و بخش مهم تر آن به دلیل تغییر تنظیم دمای بدن است. در افرادی که در محیط گرم قرار می گیرند افزایش یک درجه سانتی گراد حرارت بدن باعث افزایش تعریق نیم L/h می شود و اگر دمای بدن نیم درجه دیگر اضافه گردد تعریق به ۲ L/h افزایش خواهد یافت.

معمولاً جهت عادت کردن در یک محیط گرم ۷ تا ۱۰ روز زمان نیاز است و بر عکس در عادت کردن در یک محیط سرد نیاز به ۲۰ تا ۴۰ روز است.

بدن انسان در حالت استراحت از طریق عروق خونی سطح پوست بدن تا حرارت ۳۲ ۰C محیط را به راحتی تحمّل می کند ولی هر گونه افزایش فعالیّت بدنی در این شرایط و یا افزایش دمای محیط می تواند فرد را در معرض گرمازدگی قرار دهد. ( Oxford Textbook of medicine Sec:8.5.1, 4th edition)

مکانیسم دفع حرارت در شرایط عادی در بدن شامل:

  1. Radiation یا تشعشعی (انتقال گرما بصورت امواج الکترومغناطیسی بین بدن و محیط اطراف، یا مادو قرمز) تأثیر این روش به نور آفتاب، فصل سال، وجود و عدم وجود ابر و سایر فاکتور دارد، مثلاً قرار گرفتن در نور آفتاب در طی تابستان باعث افزایش حرارت بدن تا مقدار ۱۵۰ Kcal/h می شود)
  2. Convection یا انتقالی یا همرفت (انتقال گرما ازسطح پوست بدن به محیط اطراف با وجود اختلاف دما)
  3. Evaporation یا تبخیر (تبدیل مایع به بخار آب)
  4. ‍Conduction هدایتی یا تماسی ( انتقال حرارت بین دو سطح با اختلاف دما که در تماس مستقیم با هم باشند)
راه های دفع گرما از بدن در یک فرد سالم

گرمازدگی4

بخش عمده دفع حرارت از بدن بصورت تشعشعی است که حدود ۶۵% دفع حرارت از بدن را شامل می شود و می تواند توسط لباس هایی که می پوشیم تحت تأثیر قرار گیرد. ولی اگر دمای محیط به ۳۷٫۲ (سی و هفت و دو دهم) C° برسد این مقدار به صفر می رسد و با افزایش دما از ۳۷٫۲ به بالا انتقال گرما از محیط اطراف به بدن صورت می گیرد. در حالت عادی ۲۰ درصد گرمای بدن از طریق تبخیر انجام می شود که در محیط های گرم این درصد افزایش یافته و مهم ترین عامل دفع حرارت می شوند . عمل تبخیر بعنوان یک مکانیسم دفع گرما به وضعیّت پوست بدن، غدد عرق، عمل ریه، دمای محیط، رطوبت، وزش هوا و اینکه شخص به آب وهوای گرم عادت کرده یا نه، بستگی دارد. بعنوان مثال وقتی رطوبت هوا از ۷۵ % بیشتر بشود عمل تبخیر انجام نخواهد شد و در افرادیکه در محیط آب و هوای گرم عادت نکرده اند کمتر مؤثر است. در فعالیّت های خیلی شدید بدنی عمل تعریق میتواند تا دو و نیم لیتر در ساعت برسد. رطوبت محیط، تعریق را کاهش می دهد. (Current Medical Treatment & Diagnosis 2007, )

یک بیمار گرمازده

یک فردی که در محیط گرم عادت نکرده است فقط می توانند در ساعت ۱ لیتر در ساعت عرق نمایند که معادل دفع ۵۸۰ Kcal/h گرما، در حلیکه در فرد عادت کرده در محیط گرم می تواند ۲-۳ لیتر تعریق داشته باشد که برابر با ۱۷۴۰ Kcal/h گرما می باشد. ظرف ۷-۱۰ روز می توان به آب و هوای گرم عادت نمود در این صورت آستانه شروع تعریق پایین آمده و تولید تعریق افزایش می یابد و ظرفیّت غدد عرق در جذب مجدد سدیم عرق نیز افزوده شده تا در مجموع دفع حرارت مؤثرتر واقع شود. (Saint Francis Medical Center Site )

در حالت طبیعی تولید گرما با اتلاف گرما در بدن توسط هیپوتالاموس کنترل می گردد بعبارتی نقش ترموستات بدن را دارد. رسپتور های حساس به حرارت در پوست، عضلات و نخاع وجود داشته و اطلاعات لازم را به قسمت قدامی هیپوتالاموس می فرستند و در این قسمت اطلاعات باصطلاح پردازش شده و رفتار لازم جهت کاهش حرارت بدن انجام می شود مثل: افزایش جریان خون درپوست است (تا ۸ لیتر در دقیقه)؛ دیلاتاسیون (گشادشدن) وریدهای پوستی و تحریک جهت ایجاد تعریق.

در افرادیکه ظرفیّت تطابق با محیط را نداردند مثل شیرخواران، افراد پیر و افرادی که بیماری مزمن دارند زمانیکه تولید حرارت از اتلاف حرارت پیشی می گیرد گرمازدگی کلاسیک اتفاق می افتد (Classic Heatstroke). کلاً افراد مسن و بیمارانیکه وضعیّت قلبی ریوی پایینی دارند قادر نیستند در مواقع حوادث گرمایی خود را با پاسخ های فیزیولوژیک بدنی تطابق دهند و در نتیجه درخطر گرمازدگی هستند.

در امریکا در سال های ۱۹۷۹ تا ۱۹۹۷، ۷۰۴۶ مورد مرگ ناشی از گرمازدگی گزارش شده است ( ۳۷۱ مرگ در سال) . مرگ و میر ناشی از گرما زدگی در تابستان با افزایش موج گرما افزایش می یابد مثلاً در سال ۱۹۸۰ (سالی که در آمریکا گرما شدید بود) ۱۷۰۰ مورد مرگ ناشی از گرمازدگی گزارش شده بود در مقایسه با سال بعد که ۱۴۸ مورد گزارش شده بود. افراد بالای ۶۵ سال ۴۴ % موارد مرگ را شامل می شدند.

مرگ و میر(Mortality/Morbidity)

مرگ و میر ناشی از گرمازدگی به مدّت زمان قرار گرفتن در معرض گرما بستگی دارد. زمانی که درمان گرمازدگی تأخیری بوجود آید مرگ ناشی از گرمازدگی به ۸۰ % می رسد با این وجود تشخیص زودرس و درمان سریع مرگ ناشی از گرمازدگی را به ۱۰ % می رساند. مرگ و میر در در افراد مسن، بیمارانی که بیماری زمینه ای دارند و بیماران بستری بیشتر است.

یک خرس گرما زده (Heat Exhaustion)!! سایت منبع

سن، جنس و نژاد (Race، Sex &Age )

در همه نژادها و در هر دو جنس یکسان است. منتها با توجّه به موقعیّت اجتماعی سیاه پوستان مرگ و میر در سیاه پوستان سه برابر سفید پوستان است. در مورد جنس نیز با توجّه به اینکه مردان در محیط های کاری سخت بیشتر کار میکنند، دو برابر بیشتر است. در مورد سن هم شیرخواران، بچه ها و افراد پیر در معرض خطری بیشتری قرار دارند.

علایم کلنیکی بیماریهای ناشی از گرما:

افزایش درجه حرارت محیط و یا بدن موجب طیف وسیعی از اختلالات می شود که از یک ضعف و بیحالی، سردرد وت هوع گرفته تا تشنج، نارسایی کلیه و مرگ متفاوت است که در زیر به ذکر آنها می پردازیم:

۱٫ادم حاصل از گرما (Heat Edema)

این حالت در افرادی که به آب و هوای گرم عادت ندارند رخ می دهد (معمولاً در زنان و افراد مسن) و بصورت ادم پشت پا و مچ پا، متعاقب نشستن یا ایستادن طولانی مدّت اتّفاق می افتد. علّت آن وازودیلاتاسیون عروقی و استاز خون وریدی و در نتیجه ادم بافت بینابینی می شود و نمایانگر بیماری قلبی یا لنفاتیک نیست. ادم حاصل از گرما نیاز به درمان خاصی نداشته و با عادت کردن آب و هوای آن منطقه (معمولاض ۲- ۳ روز) و بلند کردن پاها از سطح زمین برطرف می گردد.

۲٫عرق سوز (Heat Rash)

عرق سوز تحریک پوستی است که توسط تعریق زیاد که در آب و هوای گرم و با رطوبت بالا رخ می دهد. در هر سنی می تواند رخ دهد ولی در بچه ها و خردسالان شایع تر است. ظاهر عرق سوز بصورت بستری قرمز رنگ با طاول های کوچک می باشد.

۳٫گرفتگی عضلانی حاصل از گرما (Heat Cramps)

این حالت نیز در یک آب و هوای نسبتاً گرم اتّفاق می افتد ولی معمولاً در افراد جوان و سازگار، و متعاقب فعالیّت شدید عضلانی اتّفاق افتاده و در اثر تعریق زیاد شخص دچار دهیدراتاسیون می شود و اگر مایعات هیپوتونیک مصرف کند، ممکن است هیپوناترمی و هیپوکالمی ودر نتیجه کرامپ عصلانی رخ دهد که بیشتر در عضلات ساق پا و شانه ها رخ می دهد. دمای بدن در محدوده ی طبیعی بوده و بجز اختلالات الکترولیتی خفیف، نکته ی مثبت دیگری وجود ندارد. درمان این حالت شامل استراحت در یک فضای خنک و تجویز مایعات به صورت وریدی (نرمال سالین به میزان یک لیتر در طی ۳-۴ ساعت) یا خوراکی (یک چهارم قاشق چایخوری نمک در یک لیوان آب هر ۱-۲ ساعت به مدّت ۴-۸ ساعت) بوده و در طی چند ساعت برطرف می شود. ماساژ خفیف (بصورت مالش) عضلات تا حدودی کمک کننده است امّا باید از ماساژ شدید عصلات خودداری کرد (موچب افزایش تولید گرما می شود).

۴٫تتانی حاصل از گرما (Heat Tetany)

در برخی از افراد، متعاقب گرمای محیط و فعالیبت شدید، هیپرونتیلاسیون و آلکالوز تنقسی اتّفاق افتاده و سپس اسپاسم کارپوپدال حادث می شود. اگر چه در این بیماران ممکن است نشانه ی شوستوک (Chvostoke’s sign) وجود داشته باشد، ولی کلسیم و منیزیوم سرم طبیعی بوده و پس از استرحت در هوای خنک، خودبخود بر طرف شده و نیاز به درمان خاص دیگری ندارد (اگر چه بایستی کلسیم و در صورت امکان منیزیوم سرم اندازه گیری شود).

۵٫سنکوپ حاصل از گرما (Heat Syncope)

در برخی از افراد (خصوصاً افراد سن) که عادت به آب و هوای گرم ندارند، ممکن است هیپوتانسیون اورتواستاتیک و در نتیجه سنکوپ بروز کند. علّت آن، وازودیلاتاسیون عروق محیطی (بطور جهت کاهش دمای بدن) و دهیدراتاسیون است.درمان این حالت استراحت در هوای خنک و خواباندن بیمار و بلند کردن پاهای وی و گاهی تجویز مایعات خنک است.

۶٫ضعف و خستگی مفرط حاصل از گرما (Exhaustion Heat)

این حالت در اثر دهیدراتاسیون نسبتاً شدید و اختلال الکترولیتی متعاقب فعالیّت شدید در آب و هوای گرم و مرطوب اتّفاق افتاده و فرم شدیدتری از حالت های فوق الذکر بوده و می تواند بسرعت به طرف گرمازدگی پیشرفت کند. علائم و نشانه های آن ممکن است هر یک از حالات ذکر شده در بالا همراه با تهوع، استفراغ، ضعف و بیحالی، اضطراب، بیقراری، سردرد، سرگیجه، هیپرونتیلاسیون، تاکیکاردی و تب (معمولاً کمتر از ۳۹ oC ) باشد. آنچه که این اختلال را از گرمازدگی افتراق می دهد، طبیعی بودن وضعیّت دماغی بیمار است. موارد خفیف و ساب کلینیکال گرمازدگی (Heat Stroke) ممکن است مشابه Heat Exhaustion باشد. در چنین حالاتی اندازه گیری SGOT، SGPT و LGH به افتراق آن دو از یکدیگر کمک می کند. در این بیماران در صورت شک به گرمازدگی، بایستی درمان بر اساس گرمازدگی شروع شده و تا مشخص شدن بیماری ادامه یابد. درمان Heat Exhaustion شامل استراحت، تجویز مایعات (محلول ⅓⅔ نرمال سالین به میزان ۲-۸ لیتر)، خنک کردن محیط و بررسی فونکسیون کلیه است.

۷٫گرما زدگی (Heat Stroke)

گرمازدگیشدیدترین شکل بیماریهای ناشی از گرماست و با افزایش دمای بدن به بیش از ۴۱٫۱ (چهل و یک و یک دهم)°C همراه با اختلالات عصبی می باشد.گرمازدگی به دو شکل دیده می شود: گرمازدگی فعالیّتی (Exertional heatstroke (EHS)) که معمولاً در افراد جوانی دیده می شوند که به مدّت طولانی در یک محیط گرم فعالیّت بدنی شدید انجام می دهند. و گرمازدگی کلاسیک (Classic nonexertional heatstroke (NEHS)) که بیشتر در افراد پیر کم تحرّک، افرادیکه بیماری مزمن دارند و افراد کم سن و سال. گرمازدگی کلاسیک در مناطقی اتّفاق می افند که سالها موجی گرمایی نداشته اند. هر دو نوع گرمازدگی با مرگ و میر بالایی همراه است خصوصاً وقتی که در درمان تأخیری صورت گیرد.

گرما زدگی در دو حالت رخ می دهد یا به علّت افزایش تولید گرما ( مثل فعالیّت بدنی یا افزایش متابلیسم بدنی) و یا کاهش توانایی دفع گرما از بدن (مثل: پوشیدن لباس زیاد یا روزهای شرجی).

گرما زدگی بطور تی پیک با هیپرترمی (افزایش دمای بدن) بیش از ۴۱/۱ (چهل و یک و یک دهم) C°، عدم تعریق (Anhidrosis) همراه با اختلال حسی عصبی (Sensorium) همراه است. با این وجود ممکن است بیمار پس از قرار گرفتن در یک محیط با دمای پایین تر مثل قرار گرفتن در آمبولانس که محیط خنک تری دارد تب کمتری را نشان دهد که باید این مسئله را در نظر داشت و یا اینکه ممکن است بعضی از بیماران توانایی تعریق را داشته باشد بنابراین تأکید بی مورد در مورد وجود هر سه علائم در یک بیمار گرمازده ممکن است سبب تأخیر درمان و عوارض متعاقب آن منجر گردد.

همانطوریکه اشاره شد از نظر کلینیکی گرما زدگی به دو شکل رخ می دهد: گرمازدگی کلاسیک (Classic heatstroke) که در طی آن گرمای محیط افزایش یافته و در کودکان و جمعیّت سالخوده جامعه شایع تر است. گرمازدگی را بایستی در کودکان، افراد پیر و افرادی که بیماری مزمن همراه با اختلال حسی عصبی دارند مد نظر داشت. گرمازدگی کلاسیک به دلیل اختلال ناگهانی مکانیسم کنترل دمای بدن اتّفاق می افتد.

heat-stroke-exahaustion

نوع دیگر گرمازدگی، گرمازدگی فعالیّتی (EHS، Exertional Heat Stroke) است که معمولاً فرد جوانی را درگیر می کند که سالم بوده ولی فعالیّت فیزیکی شدیدی داشته است. این گرمازدگی نتیجه افزایش تولید گرما است که بدن قادر نیست گرمای حاصله را دفع نماید. در حالت طبیعی بدن می تواند ۳۰۰ تا ۵۰۰ Kcal گرما را دفع نماید ولی در فعالیّت های شدید تولید گرما بین ۳۰۰ تا ۹۰۰ Kcal افزایش می یابد .

گرمازدگی فعالیّتی (EHS)

  • با هیپرترمی( تب شدید)، تعریق شدید، و اختلال حسی عصبی مشخص شده و در فردی که در یک محیط گرم فعالیبت شدید بدنی داشته بطور ناگهانی بروز می کند.
  • یکسری از شکایات مثل دردشکمی، دردعضلانی، تهوع، استفراغ، اسهال، سردرد، سرگیجه، تنگی نفس، ضعف معمولاً قبل از گرمازدگی شایع بوده ممکن است تشخیص گرمازدگی را به تأخیر بیاندازد. سنکوپ و اختلال هوشیاری هم قبل از گرمازدگی مشاهده شده است.
  • گرمازدگی فعالیّتی (EHS) معمولاً در جوانان، افراد سالم مثل: ورزشکاران، مأموران آتش نشانی، سربازانی دیده می شود که فعالیّت شدید بدنی داشته، گرمای تولید شده بر سیستم کنترل دمای بدن فائق آمده ایجاد هیپرترمی می کند. به دلیل اینکه اینگونه بیماران توانایی تعریق شان دست نخورده و سالم است پس از پایان فعالیّت فیزیکی دمای بدنشان پایین بوده و در هنگام معاینه دمای کمتر از ۴۱ °C دارند.
  • ریسک فاکتورهایی(عوامل خطر) که احتمال بیماریهای ناشی از گرما را تشدید می کند شامل: عفونت ویروسی، دهیدراتاسیون (کم آبی)، خستگی، چاقی، کم خوابی، ضعف جسمانی، و عدم تطابق با محیط می باشند. گرچه عدم تطابق با محیط ریسک فاکتوری برای گرمازدگی است ولی در افرادی که در آب و هوای گرم هم عادت نموده اند نیز ممکن است با فعالیّت بدنی شدید گرمازدگی رخ دهد.
  • گرمازدگی فعالیّتی (EHS) هم ممکن است به علّت افزایش فعالیّت ناشی از داروهایی مثل کوکائین، آمفتامین، و بعنوان عارضه ای از صرع ممتد (status epilepticus) باشد.

گرما زدگی کلاسیک (Nonexertional heatstroke)

  • با هیپرترمی (تب شدید)، عدم تعریق (Anhidrosis)، و اختلال سیستم حسی عصبی مشخص شده که بطورناگهانی به دنبال افزایش طولانی مدت دمای محیط ( مثل موج گرما) در فرد ایجاد می گردد.دمای بدن بیشتر از ۴۱°C تشخیصی است گر چه گرمازدگی ممکن است در دمای بدن پایین تر هم رخ بدهد.
  • شکایات مغزی از تحریک پذیری مختصر تا هذیان، توّهم و کما متغیر است
  • عدم تعریق (پوست خشک و گرم) ناشی از عدم فعالیّت غدد عرق یک یافته تأخیری در گرمازدگی بوده و ممکن است در هنکام معاینه وجود نداشته باشد.
  • سایر علایم مغزی شامل تشنج، اختلال مخچه ای و اپیستوتونوس(سفت شدن عضلات پشت).
  • بیماران Classic NEHS در ابتدا برون ده قلبی بالایی دارند ولی در موارد شدید گرما زدگی دچار کاهش برون ده قلبی خواهند شد.
  • گرمازدگی کلاسیک بیشترین شیوع را در طی دوره هایی که آب و هوای گرم طولانی مدّت دارد دیده می شود. این نوع گرمازدگی بیشتر در افرادی دیده می شود که قادر نیستند دمای محیط شان را کنترل و مایعات کافی دریافت کنند مثل شیرخواران، افراد مسن، افرادیکه بیماری مزمن دارند)، بیمارانی با دارای عملکرد ضعیف قلبی و عروقی هستند و افرادیکه دچار اختلال تعریق هستند مثل بیماریهای پوستی، مصرف داروهای آنتی کولینرژیک، و روانی. شیرخواران به دلیل عدم تکامل سیستم کنترل دما، و افراد مسن ضعیف و عدم توانایی تطابق در محیط گرم، کاهش ظرفیّت عرثق .

معاینه فیزیکی:

علایم حیاتی:

  • دمای بدن:طور تی پیک دمای بدن بالای ۴۱ °C است ولی در صورت وجود تعریق و مکانیسم تبخیر و اقدام به خنک کردن مریض اغلب کمتر از ۴۱ °C است.
  • نبض: تاکی کاردی، ضربان قلب معمولاً بالای ۱۳۰ ضربه در دقیقه است.
  • فشار خون: بیماران معمولاً دارای فشارخون طبیعی همراه فشارنبض وسیع دارند. با این وجود کاهش فشار خون شایع بوده و ناشی از یک سری از عوامل مثل انبساط عروق پوستی، گیر افتاده خون در سیستم وریدی، و دهیدراتاسیون می باشد. کاهش فشار خون هم ممکن است ناشی از آسیب میوکارد قلب باشد که احتمال کلاپس قلبی عروقی را تقویت می کند.

CNS (مغزی):

  • شکایات ناشی از اختلالات مغزی در بیماران گرمازده عموماً وجود داشته و از تحریک پذیری تا کما متفاوت ا ست.
  • بیماران ممکن است با منگی (Delirium)، گیجی (Confusion)، هذیان (Delusion)، تشنج (Convulsion)، توهّم (Hallucination)؛ ناهماهنگی حرکتی (Ataxia)، رعشه (Tremor)، تکلّم ناهماهنگ (Dysarthria)، و سایر علائم مخچه ای بعلاوه اختلالات اعصاب مغزی و انقباضات تونیک و دیس تونیک عضلات نیز مراجعه کند.
  • بیماران ممکن است با با وضعیّت دسربره (Decerebrate posturing) ، دکورتیکه (Decorticate posturing) نیز مرجعه نمایند.
  • کما هم ممکن است ناشی از اختلالات الکترولیتی، هیپوگلیسمی، انسفالوپاتی هپاتیک، انسفالوپاتی اورمیک، یا اختلالات حادی مثل خونریزی حاد داخل مغزی ناشی از ضربه یا اختلالات انعقادی باشد.
  • ادم و فتق مغزی هم ممکن است در جریان بیماری گرمازدگی رخ بدهد.

چشم ها:

  • معاینه چشم ممکن است نیستاگموس، Oculogyric episodes، ناشی از آسیب مخچه را نشان دهد.
  • مردمک ممکن است فیکس، گشاد، pinpoint، یا نرمال باشد.

قلبی و عروقی:

  • استرس های گرمایی عوارض قلبی شدیدی بجا می گذارند. بیمارانی که اختلالات قبلی دارند نمی توانند استرس های گرمایی را به مدّت طولانی تحمّل کنند.
  • بیماران عموماً با حالات هیپردینامیک، تاکی کاردیا، کاهش مقاومت عروق سیستمیک، و ایندکس قلبی بالا مرجعه می کنند.
  • وضعیّت هیپودینامیکی که با مقاومت عروقی سیستمیک زیاد، ایندکس قلبی کم همراه باشد معمولاً در بیماران دارای بیماری قلبی وعروقی و حجم پایین داخل عروقی دیده می شود.
  • وضعیّت هیپودینامیک در یک بیمار گرمازده ممکن است علامت کلاپس قلبی و عروقی باشد.
  • فشار وردی مرکزی عموماً نرمال تا افزایش یافته است مگر اینکه حجم مایع داخل وریدی شدیداً پایینی داشته باشد.

ریه:

  • بیماران گرمازده عموماً تاکی پنه، هیپرونتیلاسیون داشته که ناشی از تحریک مستقیم مغزی، اسیدوزیس، یا هیپوکسی می تواند باشد.
  • هیپوکسی و سیانوزیس ممکن است متعاقب یکسری از اتّفاقات مثل آتلکتازی، انفارکتوس ریوی، پنومونی آسپیراسیون، و ادم ریوی ایجاد شده باشد.

دستگاه گوارش: خونریزهای گاسترو اینتستینال در بیماران گرما زده بطور شایع دیده می شود

کبد:

  • بیماران عموماً علایمی از آسیب کبدی، مثل زردی و آنزیم های کبدی را نشان می دهند.
  • بندرت نارسایی برق آسای کبدی، که همراه با آنسفالوپاتی، هیپو گلیسمی، و انعقاد داخل عروقی منتشر(DIC) و خونریزی باشد در بیمار گرمازده دیده می شود.

دستگاه عضلانی- اسکلتی(Musculoskeletal):

  • دردعضلانی و کرامپ شایع است؛ رابدمیولیز عارضه شایع گرمازدگی فعالیّتی است.
  • عضلات بیمار ممکن است سفت یا شل باشند. بیماران ممکن است الیگوری و تغییر رنگ ادرار داشته باشند.

کلیه:

  • نارسایی حاد کلیه یک عارضه شایع گرمازدگی است و ممکن است ناشی از هیپوولمی، اوت پوت کم قلبی، و میوگلبینواوریا (Myoglobinuria) (ناشی از رابدمیولیز) باشد.
  • بیماران ممکن است دچار الیگوری یا تغییر رنگ ادرار بشوند.

علل گرمازدگی

افزایش تولید گرما

کاهش دفع گرما

فعالیّت و ورزش

گرمی بیش از حد هوا و رطوبت زیاد

تیروتوکسیکوز

نقص در تطابق محیطی

مصرف آمفتامین

بیماریهای قلبی- عروقی

مصرف هالوسینوژن ها

دهیدراتاسیون

تب

هیپوکالمی

داروها (آنتی کولینرژیک ها، دیورتیک ها، بتابلوکرها، فنوتیازین ها، باربیتورات ها، آنتی پارکینسونها، بوتیروفنون ها، تیوتکسین ها)

الکل

بیماریهای پوستی وسیع

ضایعات CNS

سن بالا

تشخیص های افتراقی:

  1. Delirium
  2. Delirium Tremens
  3. Diabetic Ketoacidosis
  4. Encephalopathy, Hepatic
  5. Encephalopathy, Uremic
  6. Hyperthyroidism
  7. Meningitis
  8. Neuroleptic Malignant Syndrome
  9. Tetanus
  10. Toxicity, Cocaine
  11. Toxicity, Phencyclidine
  12. Toxicity, Salicylate
  13. Closed head trauma
  14. Malignant hyperthermia
  15. Encephalitis
  16. Cerebral malaria
  17. Cerebral hemorrhage
  18. Amphetamine and cocaine toxicity
  19. Strychnine poisoning

ارزیابی و یافته های پاراکلینیکی

  1. انجام CBC diff ، کشت ادرار و خون (بررسی و رد تشخیص های افتراقی عفونی).
  2. شمارش پلاکتی و اندازه گیری PT و PTT (بعنوان پایه و نیز بررسی اختلالات انعقادی).
  3. انجام ABG و اندازه گیری PH خون.
  4. اندازه گیری CPK، الکترولیت ها، آنزیم های کبدی، BUN، Creatinine ، گلوکز خون.
  5. انجام U/A و C-X Ray (در صورت وجود علائم تنفسی)، ECG و مونیتورینگ علائم حیاتی.

اقدامات درمانی:

درمان فوری گرمازدگی

یکی از نکات مهم در این بیماران شروع سریع درمان قبل از استقرار کامل بیماری است .زیرا در غیر اینصورت میزان مرگ و میر بالا خواهد بود:

  1. بیمار در بیمارستان بستری شود (ترجیجاً در ICU)
  2. دو IV Line مناسب برقرار کرده، سونده معده (NG Tube) و فویی گذاشته شده و میزان مایع دریافتی و خروجی ثبت شود.
  3. اکسیژناسیون خالص و نسبتاً خنک (۱۰ -۳۲ ۰C ) تجویز شود.
  4. در صورت لزوم CPR پایه و پیشرفته به اجرا گذاشته شود.
  5. در صورت وجود کما، بهتر است اقدام به انتوباسیون نمود و درمان کلاسیک مربوطه نیز به اجرا گذاشته شود.
  6. تقریباً تمامی بیماران دچار درجات متفاوتی از دهیدراتاسیون هستند. لذا به تمامی بیماران باید مایع جبرانی داده شود. در این حالت مایع انتخابی نرمال سالین یا رینگر (در صورت عدم وجود هیپرکالمی یا نارسایی کلیه) بوده و حداقل بایستی به میزان ۱-۲ لیتر (ترجیحاً بر اساس مقدارCVP ) تجویز شود.
  7. مونیتورینگ ECG، کنترل درجه حرارت مرکزی از طریق رکتوم و الکترولیت ها بطور مرتب صورت گیرد.
  8. مهم ترین خط درمانی، کاهش سریع دمای بدن است. بهترین روش در این مورد، استفاده از تکنیک تبخیر سطحی است. بدین ترتیب که بیمار را لخت کرده و روی بدن بیمار آب ۱۵-۲۰ ۰C (ترجیحاً بوسیله یک دستگاه اسپری) ریخته و یک پنکه با سرعت ۳۰-۴۰ متر درساعت (سرعت متوسط تا شدید) در مقابل بیمار گذاشته شود. در این روش سرعت کاهش درجه حرارت مرکزی بدن ۰٫۰۶ – ۰٫۱۶ ۰C /min (شش صدم تا شانزده صدم) خواهد بود. پس از رسیدن درجه حرارت مرکزی بدن (رکتوم) به کمتر از ۳۹ ۰C عمل خنک کردن را بایستی قطع کرد.
  9. در صورتی که با روش فوق پاسخ مناسب دیده نشد و نیز در موراد شدید گرمازدگی، می توان بطور همزمان از گذاشتن کیسه یخ در کشاله های ران و زیر بغل و گردن و لاواژ معده یا صفاق با استفاده از نرمال سالین سرد (۶-۱۰ ۰C) استفاده نمود. ابتدا از کیسه یخ استفاده می شود، بهتر است جهت جبران کاهش پرفیوژن ثانویه به وازواسپام، موضع را نیز ماساژ داد.
  10. از آنجائی که متعاقب سرد کردن، امکان بروز لرز وجود دارد و این حالت باعث تولید گرمای بیشتر شده و ممکن است باعثت بروز تشنج شود، لذا جهت پیشگیری و یا درمان لرز می توان از کلرپرومازین (۱۰-۲۵ mg/IM or IV) یا دیازپام (۲-۱۰ mg/IV) استفاده نمود.
  11. در صورت بروز تشنج، تجویز دیازپام معمولاً مؤثر خواهد بود.
  12. جهت پیشگیری و کاهش ادم مغزی و بهبود عملکرد کلیه ها بهتر است به تمامی بیماران مانیتول تجویز شودInj: Manitol 10% or 20% 12.5-25 gr/IV over 15-20 min.پس از تجویز مانیتول، برحسب میزان ادرار، می توان بطور متناوب از فورسماید نیز استفاده کرد.
  13. در صورت بروز اسیدوز، بایستی با استفاده از بیکربنات سدیم اصلاح نمود (گاهی تا ۳۰ گرم نیاز می شود).
  14. در صورت وجود هیپوکالمی معمولاً با اصلاح دمای بدن و اصلاح آلکالوز تنفسی برطرف می شود، امّا اگر هیپوکالمی همراه با اسیدوز متابولیک باشد، نمایانگر افت شدید پتاسیم کل بدن بوده و با شروع درمان و اصلاح اسیدوز، هیپوکالمی بروز خواهد کرد، و در چنین حالاتی باید پتاسیم نیز تجویز شود (برحسب غلظت پتاسیم سرم).
  15. یکی از شایع ترین عوارض گرمازدگی، هیپوتانسیون است که در صورت بروز آن، معمولاً با تجویز نرمال سالین یا محلول رینگر اصلاح می شود. اگر با تجویز مایعات پاسخ مناسب دیده نشد، می توان از ایزوپروترنول و یا دوپامین کمک گرفت.
  16. اختلالات الکتروکاردیوگرافیک معمولاً وجود داشته (تاکیکاردی دهلیزی و یا بطنی، تغییرات قطعه ST و موج T ) غالباً نیاز به درمان خاصی بجز اصلاح دمای بدن و اختلالات الکترولیتی ندارد.
  17. زمانی کلسیم تجویز می شود که هیپوکلسمی همراه با علائم اختلالات CNS و یا تنفسی باشد.
  18. در صورت بروز انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) باید با استفاده از هپارین و در صورت امکان Epsilon Aminocaproic Acid درمان نمود.
  19. در صورت بروز نارسائی کبدی، درمان های کلاسیک مربوطه بکار بسته شود.
  20. اگر چه ثابت نشده است، امّا تحویز آنتاگونیست های گیرنده های H2جهت پیشگیری از خونریزی گوارشی بی فایده نخواهد بود.
  21. در صورت بروز خونریزی گوارشی درمان مربوطه یکار بسته شود.
  22. در صورت بروز نارسایی کلیه درمان کلاسیک مربوطه بکار برده شود.

نکات:

اندکس گرمایی

  1. در هر بیمار مبتلا به هیپرترمی شدید (بیش از ۴۱۰C) بدون در نظر گرفتن علّت آن بایستی بلافاصله اقدام به کاهش دمای بدن بیمار( با هر وسیله ممکن ) نمود.
  2. از آنجائی که در اکثر موارد گرمازدگی مرکز تنظیم درجه حرارت بدن سالم و دست نخورده می باشد. لذا تجویز داروهای ضد تب جهت کاهش دمای بدن مؤثر نیستند.
  3. جهت پیشگیری از بروز گرماردگی توصیه می شود در هوای با رطوبت نسبی و دمای بیش از ۲۸ ۰C از انجام فعالیّت های شدید بدنی (نظیرمسابقات ورزشی) خودداری نمود.
  4. در صورتیکه ناچار هستید در آب و هوای گرم به دلایلی حضور داشته باشید، فقط آب ننوشید بلکه میوه های فصلی و یا آب میوه را فراموش نکنید چون عرق شما سبب از دست دادن املاح می شود ولی آب خالی فاقد اینگونه املاح به اندازه کافی است.
  5. به ورزشکاران توصیه شود که قبل از انجام مسابقه مقدرا ۳۰۰-۵۰۰ میلی لیتر مایع و در طول مدّت ورزش پس از طی هر ۲-۳ کیلو متر یا پس از هر ۲۰-۳۰ دقیقه حدود ۱۰۰-۲۰۰ میلی لیتر مایع خورده شود. برای این منظور بهترین مایع محلول حاوی ۰٫۲ ( دو دهم ) گرم نمک و ۲٫۵ (دو و نیم) گرم گلوکز در ۱۰۰ میلی لیتر است.
  6. حداقل زمان لازم جهت خو گرفتن به یک آب و هوای جدید و متفاوت حدود ۲ هفته است.

منابع:

  1. E-medicine
  2. Emergency Internal Medicine (CMMD) Second Edition
  3. Current Medical Treatment & Diagnosis 2007, Disorder of Heat
  4. Oxford Textbook of medicine Sec:8.5.1, 4th edition
  5. Saint Francis Medical Center Site
  6. Harrison’s Principles of Internal Medicine – 17ed (2008)
  7. CDC
  8. The NewD York Time
  9. DK Image

/li

/span

/span

Be Sociable, Share!

یک پاسخ به “بیماریهای ناشی از گرما (گرمازدگی)، انواع و درمان آنها”

  1. خیلی عالی